评 价 项 目

分值

质 量 要 求

扣 分 标 准

实得分

一般项目齐全

3

书写时间、姓名、性别、年龄、病历号、床号等。

每缺一项扣一分，扣完为止。

主诉及入院时间

5

1．主诉简洁明了，一般不超过20个字；

2．主诉完整：症状＋部位＋时间；

3．能导致第一诊断；

4．入院时间准确。

1.不能导致第一诊断不得分；2.主诉冗长扣1分；

3.主诉描述有缺陷扣2分；4.以诊断代主诉扣1分；

5.缺入院时间扣1分；6．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

病

例

特

点

2

既往史描述规范，有患病时间。

1．有既往史而未记录不得分；2．既往史描述不规范扣1分；

3．无患病时间扣1分；4．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

4

1．入院症状：含精神状态、饮食、睡眠、二便情况；

2．入院主要症状重点突出，描述全面（如疼痛五要素等）。

1．无入院症见不得分；

2．精神饮食等一般情况每缺一项扣0.5 分；

3．入院主要症状重点不突出，描述不全面扣2分；

4．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

6

1．体格检查：有生命体征记录；

2．有舌脉象；

3．各系统检查有序、齐全；

4．阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征。

1．无体格检查不得分；

2．无生命体征扣1分；

3．无舌脉象扣1分

4．各系统检查无序、漏项扣4分；

5．漏记重要阴性体征扣3分；

6．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

2

辅助检查记录规范

1．无辅助检查不得分；

2．辅助检查记录有缺陷每处扣0.5分，直至扣完为止

中医辨病辨证依据

15

1．有病因

2．病机分析有条理，完整，思路清晰

3．有舌脉象分析

4．有中医诊断、中医证型

1．无病因扣2分；

2．病机分析无条理、不完整，或思路不清扣5分；

3．无舌脉象分析扣2分；

4．无中医诊断分析扣3分；

5．无中医证型分析扣3分；

5．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

中医鉴别诊断

10

1．鉴别诊断规范；

2．鉴别诊断依据充分。

1．鉴别诊断不规范扣4分；

2．鉴别诊断依据不充分扣6分；

3．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

中 医 诊 断

6

诊断完整、符合中医规范。

1．无病名诊断扣3分；2．无证型诊断扣3分；

3．病名或证型不规范扣2分；4．诊断错误不得分；

5．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

西医诊断依据

10

1．病因；2．临床症状；3．体征；

4．实验室检查；5．有无家族史。

1．缺重要诊断依据扣3分/项；

2．其他缺陷每项扣1分，扣完为止。

西医鉴别诊断

10

鉴别诊断规范，依据充分

1．鉴别诊断不规范扣4分；2．鉴别诊断依据不充分扣6分；

3．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

西 医 诊 断

6

正确完整，主次排列有序

1．不准确不规范扣3分；2．主次排列无序扣2分；

3．诊断错误不得分；4．其他缺陷每项扣0.5分，扣完为止。

诊 疗 计 划

20

1．基础诊疗项目（如护理级别、饮食等）；

2．针对病情明确提出入院后进一步的检查项目；

3．中医治疗理法方药完备，与诊断相符；

4．西医治疗合理规范；

1．缺基础诊疗项目每项扣1分；

2．无进一步检查项目扣3分；

3．中医理法方药与诊断不相符扣8分；

4．西医治疗不合理、不规范扣8分；

5．其他缺陷每项扣1分，扣完为止。

医 师 签 名

1

有医师签名，字迹清楚。

1．无签名不得分

2．签名不清楚扣0.5分