6、其他（请注明）：
三、转诊及随访
1、首次筛查发现后，首诊医院会为您采送血样进行首次免疫功能检测。检测结果我们会反馈给首诊医院所在的区疾病预防控制中心，届时会有相关工作人员和您联系，您也可以拨打相关电话（见TB筛查转诊单）进行咨询。
2、结核病转诊：免疫力低下人群容易罹患结核病。艾滋病感染者中，通常有一定程度的结核合并感染发生。结核病患者症状表现不典型，且常呈隐匿性，对自身及家人等造成危害。深圳市由各区慢性病防治院为艾滋病感染者免费进行结核筛查和免费抗结核药物治疗。因此，进行结核病检查既是您享有的权利，也是您应履行的义务。
3、随访：从感染HIV到发病是一个渐进和连贯的自然过程，临床上将这个过程分为急性感染期、潜伏期、艾滋病前期和典型的艾滋病期，而确定您处于哪一期以及何时开始治疗主要依赖于临床表现和免疫功能检测。因此，尽管检测费用昂贵，但深圳市依然按照国家“四免一关怀”政策的要求，由您现住址所在区疾病预防控制系统每6个月对您进行一次随访，同时视病情需要进行免费的免疫功能检测，根据检测结果决定是否向深圳市东湖医院转诊。因此，希望您能够配合疾控系统的定期随访，以便更好地为您的健康服务。
通知部门：深圳市卫生局
监测机构：深圳市疾病控制中心
艾滋病抗体检测确认实验室（盖章）
通知经手人（签名）：
本告知书的内容我已全部阅知。
被通知人（签名）： 通知日期： 年 月 日
（注：如被通知人拒绝签名，请注明并有两名以上卫生人员证实）
附件3：
个案随访表
卡片编号：
随访状态：□随访（第____次） □失访（此次随访结束） □查无此人（以后无需随访）
患者姓名： （患儿家长姓名： ）
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：□男 □女
联系电话：
现住地址（详填）： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡（镇、街道）__________ 村______（门牌号）
|
是否已死亡： □是（死亡日期： _________年_____月_____日） □否（跳至下一栏）
死亡时病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人
主要死因： □艾滋病 □自杀 □吸毒过量 □其他 （请注明）
（死亡个案随访到此结束）
|
过去6个月有无以下临床表现（可多选）：
|
□无不适临床表现
| □原因不明发热持续1个月及以上
| □原因不明腹泻持续1个月及以上
|
□最近3个月内体重下降10%以上
| □成人鹅口疮
| □反复发作的单纯疱疹
|
□半年内活动性肺结核或/和肺外结核
| □其他艾滋病相关性疾病___________________（请注明）
|
病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日）
当前配偶/固定性伴感染状况：□无配偶/固定性伴□未查/不详 □阴性 □阳性 □检测结果不确定
有无HIV阳性子女： □无子女 □未查/不详 □无阳性子女 □有阳性子女 □检测结果不确定
现在是否为同伴教育员： □是 □否
过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套： □是 □否 □未发生性行为
如果回答“否”，在最近3个月有_______人与您有过性行为？
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： □是 □否 □无注射吸毒行为
如果回答“是”，在最近3个月有_______人与您共用过注射器？
过去3个月，是否参加针具交换： □是 □否 □无注射吸毒行为
如果回答“是”，在最近3个月交出针具____支/换回针具____支？
若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）： 过去3个月，
是否采取避孕措施： □是 □否
是否怀孕： □是 □否
是否分娩： □是（活产 个/死产 个） □否
过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织（包括政府和非政府组织）或个人的关怀、支持和服务：
宣传咨询（宣传材料、咨询服务）： □是（获得安全套____个/获得宣传材料____份） □否
药物提供（提供抗机会性感染药物）：□是 □否
关怀救助（经济支持、生活帮助）： □是 □否
过去6个月是否接受过结核病筛查：□是（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果不清楚 ） □否
目前是否接受抗病毒治疗： □是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□） □否
目前是否接受社区美沙酮维持治疗：□是（社区美沙酮维持治疗编号：□□□□□□□□□□□□）□否
|
自上次随访以来，做过CD4＋检测 次（最近一次CD4＋检测结果：______个/μl；检测日期：______年____月____日）
|
随访执行单位：_________________
| 随访责任人：___________
| 随访日期：_______年____月____日
|
备注：
|
