客户资料 （请您详细填写）

客户现名

客户原名

单位客户[　]

经办人姓名

联系电话

身份证号码

□A党政军、机关团体、派驻机构　 □B金融、证券、保险　　□C信息服务业　　

□D农业牧渔业、制造业、采掘业　 □E科、教、文、卫　　　 □F公共事业、房地产　

□G旅游、饭店、娱乐业　　　　　 □H交通运输、仓储业　　□I批发、零售与贸易　　□J其他

个人客户[　]

联系电话

移动电话

身份证号码

□A干部　 □B工人　　□C 教师　 □E 学生　　　 □F农民　

□G 医务人员　　　　　□H 职员　 □I 个体　　　□J其他（说明：　　　　　）

安装新址

安装旧址

服务项目　（请您在需要的业务对应[ ]内画√ 在（ ）内填写相应内容）

申请类型

新装VPN[ ] 取消VPN[ ] 改银行帐号[ ] 更改普通资料[ ] 端口暂停[ ]

端口改速[ ] 端口迁移[ ] 端口重开[ ]　 添加端口[ ]　取消端口[ ]　其他（　 ）

端口速率

新速率：5M[ ] 10M[ ] 100M[ ] 其他（ ）

旧速率：5M[ ] 10M[ ] 100M[ ] 其他（）

路由协议

静态[ ]（建议使用该协议）　RIP2[ ]

客户内部

网络地址

用户子网

掩码

月租开户银行

银行帐号

收费类型

包月[ ]　其他[ ]

用户类别

普通[ ]　电信小区[ ]

是否已签订协议

是□　 否□

协议编号

租用期限

（　　　　）年

申请日期

年　　月　　日

要求处理日期

年　　月　　日

兹声明：以上填写内容属实，并同意背面的《IP城域网VPN租用协议书》的内容，现予以确认。　　　　　　　　　　　　　　　　

个人客户申请人签名：

代办人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位客户经办人签名：

代办人身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖公章：

以 下 由 电 信 部 门 填 写

营销部门

营销人

一次性费用金额

受理日期

年　月　日

备　　注