项目

要求

一．医院感染管理组织

1.有专门从事医院感染管理工作人员

2.建立医院感染管理三级网络组织

3.制定落实医院感染管理的规章制度

4.有针对医院感染薄弱环节开展专题研究的活动

二．医院感染知识培训

1. 院感专职人员有岗位规范化培训合格证

2. 院感专职人员每人每年参加院感管理培训不少于3天

3. 院感科对全院医护人员进行医院感染知识培训每年不少于2次

三．医院感染监测

1. 开展医院感染病例监测，有进行感染率和漏报率的调查

2. 每月对全院环境卫生开展监测（包括空气，手，物体表面，消毒灭菌物品），每半年对医院空调通风管道系统进行一次监测，监测时段应选择在可疑污染最严重的时间进行

3.二级、三级医院要求开展目标性监测

4.检测结果应报院领导审阅

四．医院各部门医院感染管理

医院各部门有相应的医院感染管理细则

五．手卫生管理

按照卫生部发布《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》

六．消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理

1. 院感科参与监管医院消毒药械及一次性使用无菌物品的管理

2.三证齐全，必要时院感科进行抽样检测

七．医疗废物及污水管理

1. 医院废水及污水的管理制度健全

2. 医疗垃圾分类处置和存放合理

3. 污水管理检测要符合市、区环保局的要求

八．合理使用抗菌药物，开展耐药性监测

详见抗菌药物临床应用管理考核项目

九．医护人员的职业防护

1. 安全防护知识的培训

2. 防护用品的配备