产品名称及规格型号：

送检样品批号或序列号：

企业名称：

产品注册受理号（如有）：

现场核查人员：　　　　　　　　　　　　　　组长联系电话：

企业现场主要人员及职务：

核查内容

核查结果

备注

查阅注册型式检验的样品是否有相应的生产过程记录

查阅注册型式检验的样品是否有相应的过程检验记录和出厂检验记录

查阅用于样品生产的原材料是否有相应的采购记录

如需留样的产品，检查是否有留样

不符合项描述（如有）：

法定代表人或企业负责人意见：

签字：　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　　　（企业公章）

核查组长确认意见：

核查组长签字：　　　　　　　　　　　日期：　　　　　　　　　　　　　

核查机构意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （核查机构公章）