法定代表人或企业负责人意见：
签字： 日期： （企业公章）
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注：1.“自查结果”栏中请填写“是”或“否”；
2.“备注”栏填写需要说明的事项。如不够，可另加副页说明，但须加盖企业公章。
附件2：
广东省第三类医疗器械临床试验资料核查表
产品名称及规格型号：
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临床试验样品批号或序列号：
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企业名称：
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产品注册受理号（如有）：
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临床试验机构核查人员： 联系电话：
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核查内容
| 核查结果
| 备注
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是否签订临床试验合同
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是否制订并实施临床试验方案
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是否有伦理委员会批件（或相关说明）
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是否有受试者知情同意书
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是否有临床试验报告
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试验产品的名称、规格型号是否与临床试验报告上的内容一致
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原始试验例数及观察时间是否与临床试验报告上的内容一致
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原始试验数据是否与原始病历所载内容一致
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临床试验负责人意见：
签字： 日期：
| 临床试验基地负责人意见：
签字： 日期：
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临床试验机构意见：
（医疗机构公章）
日期：
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