附件四：
医疗资料审核表（由区县阳光办、劳务办（劳务经济局）工作人员填写）
所属地区：重庆市 区县
劳务办工作人员姓名： 联系电话： 农民工所属建设兵团：新疆 团 师
住院农民工姓名： 身份证号码： 联系电话：
住院医院名称： 住院日期：2008年 月 日到 月 日，共计 天（以入、出院证明上面的日期为准）
病情描述（得的什么病）：
填表日期：2008年 月 日
| 所需资料 | 在以下表格处打勾 | 备注 |
| （1）被保险人身份证复印件 | 有 | |
| （2）被保险人存折复印件 | 有 | |
| （3）县级及县级以上医疗机构出具的病历原件（写明诊断全称，简单病史、治疗过程等） | 有 | |
| （4）住院、门诊医疗费用的电脑打印发票原件 | 有（共 张，票面金额总计 元） | |
| （5）处方原件 | 有（共 张） | |
| （6）检查报告书原件 | 有（共 张） | |
| （7）住院费用清单原件 | 有（共 张） | |
