农户户主名称

村庄名称

所有乡镇名称

所在县市名称

农户人口数

平均年龄

家庭年收入（元）

主要经济来源

现有宅基地面积（分）

现有住宅间数（间）

现有住宅面积

（平方米）

现有住宅主要材料

（砖砼、石材）

现有住宅层数

新住宅建设类型（指新建、翻建、改建）

新住宅拟建设层数

新住宅拟定建筑面积

（平方米）

农户联系人

农户联系电话

乡镇政府联系人

乡镇政府联系电话

各方意见

农户意愿

（是否同意）

户主签字：

年　月　日

村委会意见

（是否同意）

盖章

年　月　日

乡镇人民政府意见

（是否同意）

盖章

年　月　日