（第13页）
失业保险待遇核定
核定缴费年限
| 累计缴费 年 其中：实际缴费 年 视同缴费 年
| 核定领取期限
| 自 年 月起至 年 月止
| 核定领取月数
| 个月 其中：本次核定 个月 上次核定保留 个月
| 失业保险金标准
| 第1-12个月 元/月
| 医疗补助金标准 元/月
| 第13-24个月 元/月
| 医疗补助金标准 元/月
| 核定保留领取
| 个月
|
审核机构（章）
负责人： 年 月 日
| 一次性领取
| 个月 元
| 经办人签章
| 年 月 日
|
（第14页）
失业保险待遇申领登记
元/月
序号
| 领取
时间
| 失业
保险金
| 医疗
补助金
| 经办人
| 序号
| 领取
时间
| 失业
保险金
| 医疗
补助金
| 经办人
| 1
|
|
|
|
| 13
|
|
|
|
| 2
|
|
|
|
| 14
|
|
|
|
| 3
|
|
|
|
| 15
|
|
|
|
| 4
|
|
|
|
| 16
|
|
|
|
| 5
|
|
|
|
| 17
|
|
|
|
| 6
|
|
|
|
| 18
|
|
|
|
| 7
|
|
|
|
| 19
|
|
|
|
| 8
|
|
|
|
| 20
|
|
|
|
| 9
|
| | |
| 21
|
|
|
|
| 10
|
|
|
|
| 22
|
|
|
|
| 11
|
|
|
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| 23
|
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|
|
| 12
|
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| 24
|
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