矿山企业

矿山企业名称

法人代表

电话及传真

联系人

电话及传真

单位地址

矿山名称

采矿许可证

□新申请　　　□延续　　　□转让　　　 □变更

属以上某一种情况的在□中打“√”

编制资质单位

单位名称

法人代表

电话及传真

资质证书名称

资质等级

发证机关

证书编号

联系人

电话及传真

单位地址

矿山企业审查申请

我（公司）按照《矿山地质环境保护规定》等有关规定和要求，委托符合要求的地质灾害防治资质单位编制了《×××矿山地质环境保护与治理恢复方案》，已按照规定程序经过了专家评审，并按专家评审意见进行了修改、补充和完善，现申请予以审查备案。

（单位签章）

年　 月　　日