项目名称

项目地点

编制单位

名称

　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

邮政编码

地址

传　 真

法人

电　 话

资

质

等

级

资

质

编

号

发

证

机

关

项目负责人

职务职称

电话

项目经办人

职务职称

电话

委托单位

名称

　　　　　　　　　　　　 （盖章）

经办人

地址

经办人电话

法人

电话

传真

合同签订

日　　期

编制费用

（万元）

编制工作起止时间

年　　月　　日　至　　　　 年　　月　　日

备案部门

　　　　　　　　　　（盖章）

备案时间

　年　月　日

经办人

注：1.地质灾害防治资质单位应当在签订“治理方案”编制项目合同后十日内，到项目所在地的县级国土资源行政管理部门（项目跨行政区域的，到共同的上一级国土资源行政管理部门）进行资质和项目备案。2.本资质备案登记表应附在“治理方案”报告中资质证书之后、扉页之前。地质灾害防治资质单位应留存一份加盖备案部门公章的备案登记表。3.表中所列事项不得空缺。