填表人签名：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福建省财政厅制
　　填表说明：上表中有关中介机构信息请据实填写，并附营业执照、信用记录和专业技术人员执业资格证书复印件，递交至福建省财政厅统计评价处。地址：福州市中山路5号福建省财政厅统计评价处。邮编：350003。联系电话：0591-87097632，87097664，传真：0591-87097863。　

　　附件3：

　　中介机构专业技术或执业资格人员一览表

序号	姓名	性别	出生年月	专业技术职称或执业资格及取得时间	职务	最高学历/学位	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页