填表人：　　　　 联系电话： 　　　　　　　　传真： 　　E-mail：
　　邮政编码：　　　　　 地址： 　　　生产企业（公章）：

　　附件2：进口药品2009年度成本调查表

　　填报日期：　　　年　　 月　　 日 金额单位：元

品名（商品名）	剂型	规格	计量单位		主要适应证：
本年预计销量	是否专利药	专利起止日期	注册证号	原产地	进货量	企业全部药品年销售额	企业在职职工人数
项目	单位金额		说明
一、到岸价（CIF）
二、汇率
三、关税率（%）
四、增值税率（%）
五、口岸地费用
1、药检费
2、检疫费
3、运杂费
4、报关费
六、含税口岸价

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