公司名称

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成立时间

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所属行业

开户银行

帐　　号

联

系

人

职　务

姓　名

办公电话

手　　机

　 电子邮件

公司基本情况

公司历史

沿革

主要股东及其持股比例

业务范围

主营产品

及高技术

含量产品

公司财务状况

注册资本（万元）

总资产（万元）

净资产（万元）

资产负债率（%）

过往两年

经营状况

主营收入（万元）

增长率（%）

净利润（万元）

增长率（%）

净资产收益率（%）

　　 年

　　 年

中介机构

主办券商　 __________________　　财务顾问　　 ___________________

律师事务所 __________________　　会计师事务所 ___________________

股份代办系统挂牌资助申报材料清单

1.企业营业执照副本复印件

2.中关村企业信用促进会成员证明文件

3.中国证券业协会出具的同意企业进入股份报价转让系统的备案文件

4.相关费用支出凭证

5.其他

注：以上所提交材料是复印件的需加盖企业公章

申请资助金额

实际发生金额

　　　　　　万元

申请资助金额

　　　　　　　　万元

申请企业承诺书

我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

中关村改制上市服务中心意见

负责人：

年　月　日

投融资处审核意见

负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日