机构名称

机构评审批准等级：　　 级　　 等

登记号　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式　（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作 （5）其他（　）

隶属关系　　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属　（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属　（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属　（8）村属　（9）其他 （　）

主管单位名称：

服务对象（1）社会　（2）内部　（3）境外人员 （4）社会＋境外人员（　）

机构地址：

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名　　　　性别　□男　　□女

主要负责人

姓名　　　　性别　□男　　□女

出生年月　　　　　专业

出生年月　　　　　专业

职务　　　　　　　职称

职务　　　　　　　职称

最高学历

最高学历

服务方式　□社区母婴保健　□门诊　□住院　□家庭病床　□巡诊　□其它

床位数

备注