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勘验人 （签名）：
勘验人（签名）：
当事人 （签名）：
联系方式：
当事人 （签名）：
联系方式：
被邀请人（签名）：
记录人（签名）：
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安全生产行政执法文书
抽样取证凭证
（ ）安监管抽字〔 〕第（ ）号
被抽样取证单位
现场负责人
单位地址
联系电话
邮编
抽样取证时间
年
月
日
时
分至
月
日
时
分
抽样地点
依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。
被抽样取证单位现场负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）：
证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据审批表
案件名称：
| 当事人
及基本情况
| |
| 案件基本情况
| |
| 证据名称及数量
| |
| 提请理由及依据
| |
保存方式
| |
承办人意见：
承办人（签名）： 年 月 日
|
部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书
（ ）安监管先保通字〔 〕第（ ）号
：
你（单位）涉嫌
行为。为确保调查取证工作，依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于
年
月
日到
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签字确认。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
被通知人或被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先 行 登 记 保 存 证 据 清 单
序号
| 证据名称
| 规格型号
| 产地
| 成色
（品级）
| 单位
| 价格
| 数量
| 备注
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