负责人

身份证号码

申　　请

经营地址

1

2

3

从业人员

　　　　人　　　　　　

其

中

安全管理人员

　　　　　　人

申　　　 请

经 营 范 围

烟花类[　　 ]

产 品 分 级

B[　　]　C[　　]　D[　　]

爆竹类[　　 ]

产 品 分 级

B[　　]　C[　　]

负责人和销售人员经过安全知识培训情况

审核人（签字）：　　　　　　　 年　　月　　日

经营地点

平面位置

示意图及

周边安全

条件说明

消防器材配备情况

种类

规格

有效期

申请意见

本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条规定条件，并对以上情况的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。

负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日