注：申报者填第一完成者；申报项目可填写序号 9.多媒体教学课件；10.网络课件、网络课程；11.专题性学习网站、网络教学管理平台（软件）；12.课堂实录（DVD或VCD）；13.电视教学节目；14.教育电视栏目； 15.教育电视专题片。

　　填表人：　　　　　联系电话：　　　　　　　 填表日期：2010年　月　 日

　　附表7：


　　自制教具名称：
　　申　　　 报　　　 者：
　　申 报 者 所 在 单 位：

　　作品学科类别：请在确认的学科上划“√”

　　小学： □语文（XYW）　　　　□数学（XSX）　　　　 □科学（自然）（XKX）
　　□音乐（XYY）　　　　□美术（XMS）　　　　 □体育（XTY）
　　□综合实践（XZH）
　　中学： □语文（YW）　　　　 □数学 （SX）　　　　 □科学（KX）
　　□物理（WL）　　　　 □化学（HX）　　　　　□生物（SW）
　　□综合实践（ZH）　　 □地理（DL）　　　　　□技术（JS）
　　□音乐（YY）　　　　 □美术（MS）　　　　　□体育（TY）
　　□特教（TJ）　　　　 □外语（WY）　　　　　□其它（QT）

　　作品评选类别：请在确认的类别上划“√”
　　□个人作品或合作作品　　　　　　 □单位作品
　　□小学作品　　　　　　　　　　　 □中学作品

　　7-1.申报者情况

第 一 作 者	姓名		性别		民族		出生　年月		（免冠照片）
	学历		专业			专业技术职务
	单位全称					固定电话
	单位地址					邮政编码
	家庭地址					移动电话
	E-mail			身份证号
第 二 作 者	姓名		性别		民族		出生　年月		（免冠照片）
	学历		专业			专业技术职务
	单位全称					固定电话
	单位地址					邮政编码
	家庭地址					移动电话
	E-mail			身份证号
第 三 作 者	姓名		性别		民族		出生　年月		（免冠照片）
	学历		专业			专业技术职务
	单位全称					固定电话
	单位地址					邮政编码
	家庭地址					移动电话
	E-mail			身份证号

　　7-2.作品及推荐评审

作品名称			制成日期
专利情况	申　请　号		批准号
	申请人姓名		批准日期 （附证书复印件）
	申请日期
论文发表情况	刊物名		刊登日期
	论文题目
使用的主要 材料及估价			外协项目 及估价
作品介绍	（可另附页）
申报作品所提供 的其他资料	□　　 作品论文及所附图表 □　　 数据光盘 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 共　　 件
教学中使用 情况和效果
申报人所在 单位意见	（单位公章）　 　 学校（单位）负责人签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
县级教育行政部门 组织的专家审核意见	专家签名： 年　　月　　日
市级教育行政 部门或高等学校 组织的专家审核意见	专家签名： 年　　月　　日
市级教育行政部门 或高等学校推荐意见	（公章）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果	学科评审组组长签名：　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
省成果评审委员会 认定批准意见	主任签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　7-3．附自制教具作品技术资料

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