2.此表由原单位（原单位不存在的由主管单位）填写，按规定要求报批。
附件2
困难企业退休人员参加医疗保险资格认定审批表
| 姓名 | | 出生年月 | | 何时起领取养老金 | |
| 性别 | | 身份证号码 | | 联系电话 | |
| 现住址 | | 社会化管理形式 | |
| 原工作单位名称 | |
| 申请理由（主要说明原单位经济、生存状况） | 本人签名： 年 月 日 |
| 原单位意见（单位不存在的，由档案托管单位提出意见） | 负责人签名： 年 月 日 |
| 主管或国资部门意见 | 同志是 职工，因其单位于 年 月 日破产、解散、关闭等原因没有参加医疗保险，现根据市府办〔2007〕 号文件精神，拟同意其参保。 （盖章）经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 |
| 社保部门意见 | 根据市府办〔2007〕 号文件精神，同意其参加医疗保险。 （盖章）领导签名： 年 月 日 |
