婚检机构填写表格，做好登记统计并将登记结果按月汇总并一同上报本级卫生局、民政局

　　附件2：
　　通辽市免费婚前医学检查申请表

　　县（市、区）　　　 镇（街道）　　　　 村（居）委会　　　编号：

申 请 人	男方	姓名：　　　　 性别：　　 出生日期：　　　　 民族：	近期一寸免冠照片（盖骑缝章有效））
		文化程度：　　职业：　　　　电话：
		户籍所在地：　　　　　　 户口簿编号：
		工作单位：
		现居住地址：
		身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
	女方	姓名：　　　　　性别：　　　 出生日期：　　　　民族：	近期一寸免冠照片（盖骑缝章有效）
		文化程度：　　　 职业：　　　 电话：
		户籍所在地：　　　　　　 户口簿编号：
		工作单位：
		现居住地址：
		身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
		申请人（拟）结婚日期：　　 年　月　日
告知内容及申请人签名		1、免费婚检项目（1）询问病史、体格检查（包括身高、体重、血压、五官、胸部、第二性征、生殖器等检查）、血常规检查、尿常规检查、胸部透视、血转氨酶和乙肝表面抗原检测、梅毒筛查、女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查、淋菌检查、HIV（艾滋病）筛查。（2）婚前卫生指导和卫生咨询。免费艾滋病抗体初筛指引。2、以上仅为基本检查项目，并不包含人类其它遗传性疾病及传染性疾病等的检查，婚检机构和申请人可根据医学建议和自愿原则确定其它自费检查项目如：血型、B型超声、乳腺检查、支原体/衣原体检查、精液分析、肝功能、乙肝两对半检测等。3、请申请人确认以上信息全部真实无误，如发现虚报信息的，婚检服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。申请人男方确认签名：　　　　　　　　申请人女方确认签名：年　 月　 日　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

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