纳税人名称

纳税人计算机代码

清算期起始

时间

清算原因及附送资料（在以下相应位置划“√”，并填写相关内容）

□ 企业章程规定的经营期限届满，并附送企业章程复印件

□ 企业股东会、股东大会或类似机构决议解散，并附送相关决议复印件

□ 企业依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销，并附送有权部门的相关证明文件

□ 企业被人民法院依法予以解散或宣告破产，并附送法院裁定文书

□ 按照有关法律、行政法规规定应进行清算，并填写本部分以下内容

法律（行政法规）名称：

具体规定：

企业符合法律（行政法规）规定情形的简单说明：

□ 企业因其他原因应解散或进行清算，并填写本部分以下内容

解散或清算的具体原因：

符合相应规定的依据和情形说明：

□ 其他附送资料

　 资料名称：

　 资料名称：

　　　 法定代表人（签字）　　　　　　　　　　 纳税人（公章）

　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　年　 月　 日