附件2：
编号
辽宁省名中医申报表
姓 名 ：
工作 单 位 ：
专业技术资格：
现任 职 务 ：
从事 专 业 ：
联系 电 话 ：
单位 地 址 ：
邮政 编 码 ：
辽宁省中医管理局制表
填表说明
1、请字迹工整填报本表；或向本部门索取电子文档，使用office 2003 Word 仿宋体A4纸打印。
2、每周诊疗时间、人次以近3年（04～06年）业务量的平均值计算，临床带教每名研究生每周换算专家门诊诊疗时间为8小时。
3、区域外诊疗人次（服务半径）指机构所在地省辖市城区以外就诊患者人次。
4、所提供的学术论文应为第一作者，论文内容应能够充分体现本人本专业临床诊断治疗情况。
5、论文、科研、课题等以近5年（02年以后）为限。
6、以上材料需医院相关科室提供证明，并加盖单位公章。
7、要求提供的附件复印件需各市卫生局审验原件后加盖公章，厅直单位及有关单位报送的附件复印件需经省级中医主管部门审验原件后加盖公章。
8、申报表附件应包括有关证书复印件；医院相关科室提供的诊疗时间、人次和病种证明；发表的学术论文原件；代表性著作封面、目录、本人撰写部分的复印件；科研课题任务（项目）书复印件；科研获奖（专利）证书复印件。
9、页面不敷可另附页。
毕业学校及时间
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| 最高学历
及取得时间
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最高学位
及取得时间
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| 从事现专业年限
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| 专业技术资格任职时间
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博士导师
| 是 否
| 硕士导师
| 是 否
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享受国务院津贴
| 是 否
| 市级名医
| 是 否
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获各级专业技术荣誉称号情况
（含全国师承指导老师和继承人以及优秀中医临床人才研修项目学员）
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授予单位
| 荣誉名称
| 授予时间
| 荣誉级别
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学术团体任（兼）职情况
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每周诊疗时间
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普通门诊
| 专家门诊
| 会诊及查房
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每周诊疗人次
（ ）
| 其中（人次）
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普通门诊（其中区域外）
| 专家门诊（其中区域外）
| 会诊及查房
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（ ）
| （ ）
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主要诊疗病种
| 中医药治疗率
| 疗效（显效以上）
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参加学术活动情况
| 学术会议名称
| 举办单位
| 是否
发表论文
| 会议时间地点
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承担继续教育项目情况
| 项目（培训）名称
和级别
| 培训对象
| 授课学时
| 具体承担任务
| 举办时间地点
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发表学术论文情况
| 论文名称
| 学术会议
或刊物名称
| 论文级别
| 发表时间
| 获奖情况
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专著出版情况（含大专院校教材）
| 著作名称
| 出版单位
| 出版时间
| 主编
（副主编）
| 本人撰写的字数
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承担科研课题情况
| 课题名称
| 批准单位及时间
| 级别
| 第几完成人
| 课题进展情况
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科研获奖情况（含专利）
| 成果名称
| 获奖名次及等级
| 获奖时间
| 第几完成人
| 推广情况及效益
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所在单位意见
| 主管领导签字： 年 月 日
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地市级卫生行政部门意见
| 主管领导签字： 年 月 日
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专家评审意见
| 负责人签字： 年 月 日
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省卫生厅审查意见
| 主管厅长签字： 年 月 日
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