姓　　名

性别

出生年月

工作单位

通讯方式

致残日期

部位

等级

经治医院和主治医生

配置辅助器具名称

限额

使用年限

交付使用日期

配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）

名称

材料

数量

型号

产地

示意图

工伤职工签字

制作技师签字

其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等）