用户

情况

姓名

年龄

电话手机

从事农机操作年限

文化程度

家庭详细住址

邮政编码

事故机器

情况

型号名称

配套动力

　　　kW

出厂日期

生产企业

联系电话

喂入口防护罩

有□ 无□

喂入口安全标志

有□　无□

防护罩长度（　　 ）≥450mm

是□ 否□

出料口防护罩

有□ 无□

出料口安全标志

有□　无□

使用说明书

有□ 无□

皮带轮防护罩

有□ 无□

皮带轮防护罩安全标志

有□　无□

使用说明书中安全注意事项

有□ 无□

质量证明

生产许可证□　推广鉴定证□　企业质量认证□　 合格证□　 三包凭证□　 使用说明书 □

总作业量

　　　　　　　吨

总工作时间

　　　　　 小时

购机证明

□正式发票　　　 □其它：1.　　　　　　　　2.　　　　　　　　　 3.

事故过程

事故过程：

　　　 于　　 年　 月　　日在　　　　　　　　　　　　 经销厂（门市部）购　　　　　　 牌

　　　 型　　　　　　 机　　 台。在　　 年　 月　　日时，　　 　　　　　　　　　　　　

伤残和损坏情况

1.人员伤残情况（说明部位）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.伤残肢体是从铡草机　　　　　部位喂入的。

3.机具损坏程度：　 严重损坏　□　　　部分损坏　□　　　未损坏　□

损坏部位是：喂入口 口　上罩壳 □　皮带轮 □　防护罩 □　转子 □　出料口 口　动定刀片 □

事故处理情况

1.冶疗费用：共　　　　　 元，全部□ （部分□）自理；

2.是□（否□）找过经销商□（或生产企业□）要求处理过此事；（答复）　　　　　　　　　　　　　　　

3.是□否□找过任何有关部门（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）要求处理过此事。

4.若未找过， 当事人当时的想法是：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　5.对发生此事当事人的教训（当事人的感想）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当事人

以上情况是否属实：

　　　　属实□　不属实□　　　　　　　

签字：　　　　　　　　　年　 月　 日