基本资料

加油站（船）名

总吨

法定代表人

营业执照注册号

联系电话

传真号码

地址

燃油备案资料

燃油来源

供油种类

燃料油　□

柴油 □

其它　□

燃油闭杯闪点

硫含量（%）

是否含有无机酸

□

□

□

是否含有下列

作用的添加剂

或化学废物

1．危害船舶安全或对机械性能有不利影响□

2．对人员有害□

3.从整体上增加大气污染□

供油单位声明

本站（船）承诺：

所备案的材料真实无误，向船舶所提供的燃油符合《MARPOL73/78》附则Ⅵ的要求。

签名（盖章）：

备案意见