| 广东省经济贸易委员会关于进一步加强成品油经营企业管理工作有关事项的通知 |
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审核意见
| 日期 盖章
| 地市级
经贸局
审核意见
| 日期 盖章
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附表4：
加油站建设规划确认文件申请表
（申请类型 ）
填报单位： 填报时间：
加油站在当地行业规划
中所示具体规划点
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| 加油站
所处路段
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| 加油站名称
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| 加油站地址
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| 加油站
建设原因
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| 该路段现有
加油站数量
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| 国道、省道
加油站 □
| 与同侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 该路段长度及可容纳加油站数量
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| 与另侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 城区加油站 □
| 与相邻最近现有加油站服务半径
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| 与相邻最近现有加油站车程距离
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| 经贸部门现场审查人员（2人）
| 单位： 签名： 电话（或手机）：
| 单位： 签名： 电话（或手机）：
| 地市级经贸
部门审核意见
| 日期
盖章
| 省经贸委
审核意见
| 日期 盖章
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