（一）按规定格式填写的申请表格；
（二）受害人身份证明；
（三）户口薄等可以证明受害人有抚养责任的材料；
（四）道路交通事故认定书；
（五）县级以上劳动能力鉴定机构做出的受害人或者其家属完全丧失劳动能力或者丧失大部分劳动能力的鉴定结论；
（六）受害人户籍所在地乡、镇、街道办事处出具的受害人为该家庭唯一生活来源，因该交通事故致使家庭难以维持正常生活的证明。
申请人姓名
|
| 与受害人
关系
|
|
受害人姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
|
|
身份证号码
|
| 职 业
|
|
住址
|
| 联系电话
|
|
本栏由申请人填写
| 特别声明：
我已经阅读本表的填写说明，清楚申请厦门市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。
我声明：受害人符合厦门市道路交通事故社会救助的申请条件（详见所附材料）。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。
签名： 年 月 日
|
道路交通事故处理大队填写
| 事故基本情况：
经办民警： 年 月 日
|
道路交通事故处理大队负责人意见：
签名： （公 章） 年 月 日
|
救助基金办承办人意见：
签名： 年 月 日
|
救助基金办负责人意见：
签名： 年 月 日
|
救助基金管委会负责人意见：
签名： 年 月 日
|
