（一）按规定格式填写的申请表格；
（二）受害人的身份证明复印件或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明；
（三）受害人的死亡证明；
（四）尸体处理通知书。
受害人近亲属提出申请的，还应当提供申请人身份证明、户籍地公安机关出具的近亲属证明。
申请人名称
|
| 类型
|
|
受害人姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
|
|
身份证号码
|
| 职 业
|
|
住址
|
| 联系电话
|
|
申请救助类型（请选择其中一项）
| □垫付抢救费 □垫付丧葬费
|
本栏由医疗机构或殡葬服务机构填写
| 受害人伤情及抢救简况（详情可另附）
| 抢救前诊断结果
| 抢救后诊断结果
|
| |
抢救时间
| 年 月 日 时开始
年 月 日 时结束
| 计 小时
|
费用相关情况
| 费用构成
| | 已付费用情况
|
当事人预付
| 交强险垫付
|
￥ 元
| ￥ 元
|
申请垫付的金额
| 合计人民币￥ 元（详见费用清单）
大写：
|
收款帐号
| 开户行
| |
帐号
| |
