注：（1）此验收证书应签署一式四份。
（2）使用单位务必签字并加盖使用用户公章
表6：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备
暂不具备安装条件证明
项目名称
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合同号
（调拨文件）
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货物名称和规格
| 数量
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| 1台
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到货日期
| 运输方式
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卖方名称
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| 联系电话
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制造厂名称
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不具备安装
条件说明
| 以上货物已收到，但因 暂不具备安装条件，待具备条件后，通知厂家前来安装。
预计安装时间： 年 月 日
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其他原因说明
| |
厂家承诺
| 不具备安装条件的用户，一旦具备安装条件，厂家将以接到电话后15天内的速度响应，保质保量完成安装任务。
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买方签字
| 使用单位（盖章）：_______________________
单位负责人签字： _______________________
财务负责人：____________ ___________
经 办 人：________________ _______
联系电话：________________ _______
日 期：___________________________
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卖方盖章
| 供货方名称（盖章）：
|
注：（1）此验收证书应签署一式四份。
（2）务必签字并加盖使用用户公章
表7：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备
固定资产卡片
编 号
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| 固定资产类别
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项目名称
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| 设备名称
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设备型号
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| 单价（元）
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生产单位
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| 联系电话
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到货日期
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| 启用日期
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使用科室
| | 负责人
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注：固定资产卡片一式三份：设备管理部门、财务部门、设备使用部门（伴随设备）各一份。卡片规格为10×8.5 CM左右（横向）。
表8-1：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备使用登记表（首页）
项目名称
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合同号
（调拨文件号）
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设备名称和规格
| | 配置时间
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制造厂名称
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启用日期
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| 首次使用人
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使用交接（移交）记录
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移交人
| 接交人
| 监交人
| 交接日期
| 交接情况
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注：本表由设备使用部门登记管理，可续页。
表8-2：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备使用维修登记表（次页）
项目名称
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| 合同号
（调拨文件）
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设备名称
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| 设备型号
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单价（元）
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生产单位
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| 联系电话
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维修单位
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| 联系电话
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到货日期
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| 安装培训日期
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设备维修记录
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序号
| 故障原因
| 是否解决
| 解决时间
| 维修人员签字
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1
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2
| | | | |
3
| | | | |
4
| | | | |
5
| | | | |
6
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设备目前使用状况
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说明：此表由省卫生厅监制，是跟踪设备质量情况的调查表，由设备使用单位如实填写，省卫生厅随机抽查汇总。
表8-3：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备使用情况登记表
使用情况统计
| 时间
（年/月/日）
| 病人情况登记
| 医生
签名
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总序号
| 年序号
| 姓名
| 性别
| 民族
| 年龄
| 检查内容
| 初步诊断
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| | | / /
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| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
| | |
| | | / /
| | | | |
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