注：本表作为市县申请乡镇卫生院设备文件的附件。
补充资料：乡镇卫生院分类（中心、一般、分院）：
，乡镇总人口：
万人，职工人数：
人，设置病床
张，上年门诊人次：
人，上年住院人次：
人，上年业务收入
万元。
表2：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备售后服务联系单
项目名称
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| 设备名称
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设备型号
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| 单价（元）
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生产单位
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| 联系电话
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供货单位
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| 联系电话
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到货日期
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| 安装培训日期
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维修单位
| 名 称
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| 电话
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地 址
| | 邮编
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联系人
| | 移动电话
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设备故障响应时间
| 投标者或制造商在接到用户要求维修的通知后，应在24小时内答复，48小时内到达维修现场
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质量保证期（自到货验收合格之日起计算，因使用单位原因到货后超过3个月不能安装调试的，自到货后3个月起计算）
| 12个月，终身维修
| 在质量保证期内，凡因正常使用出现的质量问题，供货商应提供免费维修或更换。在厂家（供货商维修服务中心）维修时，供货商应支付设备或组件的包装和运费。对更换或修复的零部件从更换或修复之日起重新计算质量保证期。
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设备维修配件
| 质量保证期后，设备主要配件以出厂价提供给用户
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说明：该联系单为设备装机单的组成部分，一式叁份，分别留在使用单位、省卫生厅医疗设备检测中心和省卫生厅规划财务处。使用单位应妥善保管，设备发生故障需要维修时，使用单位应首先与指定维修单位联系，不能及时解决的，尽快与生产单位联系解决，仍不能解决的，请函告省卫生厅规划财务处（0931）4818218协调解决。
售后服务不能达到承诺要求，延误使用的，将记入甘肃省政府采购不良记录，在以后的招标中取消投标资格。
表3：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备保质期内
质量情况调查表
项目名称
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| 合同号
（调拨文件）
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设备名称
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| 设备型号
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单价（元）
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生产单位
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| 联系电话
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供货单位（盖章）
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| 联系电话
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到货日期
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| 安装培训日期
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质保期内设备维修记录
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序号
| 故障原因
| 是否解决
| 解决时间
| 备注
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1
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2
| | | | |
3
| | | | |
4
| | | | |
5
| | | | |
6
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设备目前使用状况
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使用单位（盖章）： 联系人： 电话：
年 月 日
说明：此表由省卫生厅监制，是跟踪设备质量情况的调查表，作为设备厂家退质量保证金的依据。设备自安装验收之日满一年后（因使用单位原因到货后超过3个月不能安装调试的，自到货后3个月起计算满一年），由设备使用单位如实填写。
表4：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备收货证明
（收到货物后）
项目名称
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合同号
（调拨文件号）
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货物名称和规格
| 数量（台/套）
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卖方名称
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| 联系电话
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制造厂名称
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发货日期
| 运输方式
| 到货日期
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货物状况
| 外包装是否完好
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数量是否正确
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用户签字盖章
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使用单位（盖章）：_______________________
单位负责人签字： _______________________
财务负责人：____________ ___________
经 办 人：________________ _______
联系电话：________________ _______
日 期：___________________________
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注：（1）此验收证证明应签署一式四份。
（2）使用单位务必签字并加盖使用用户公章
表5：
甘肃省乡镇卫生院医疗设备验收证明
项目名称
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合同号（调拨文件）
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货物名称和规格
| 数量（台/套）
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卖方名称
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| 联系电话
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制造厂名称
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到货日期
| 运输方式
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货物状况
| 外观是否完好
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数量是否正确
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配件是否齐全
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试运行是否正常
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技术文件是否齐整
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货物是否验收合格
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培训情况
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买方签字盖章
| 使用单位（盖章）：_______________________
单位负责人签字： _______________________
财务负责人：____________ ___________
经 办 人：________________ _______
联系电话：________________ _______
日 期：___________________________
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