调查人签名　　　　　　　　 　　　审核人签字 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 调查时间　　年　　月　　日
　　注：1.表内的“持证”表示持有各级卫生行政部门颁发的“母婴保健技术服务考核合格证”。
　　2.表内各项人员是直接参与母婴保健技术服务工作的人员，助产技术包括助产士及年接生在30例以上的护士。
　　3.表内逻辑关系： ①　＝ ② ＋ ③ ＋ ④ ＋ ⑤

　　表3　甘肃省母婴保健技术服务机构摸底调查县（区）卫生行政部门汇总表

序号	医疗机构名称	医疗机构类别	《母婴保健执业许可证》许可情况		许可项目	许可机构
			许可时间	有效期起止时间
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