供水单位（点）

名称

饮用

人口

水源类型及数量

取水

方式

消毒

情况

周围

污染源

水源

管护

消毒效果监测情况

自来水

泉水

河水

井水

窖水

其它

医疗机构

名称

持证情况

传染病登记报告

消毒情况

医疗废物处置情况

1．《医疗机构执业许可证》①有 ②无，有效期限　　　

至　　　 ；

2．医生　人，《执业医师证》　人，《助理医师证》　人；

3．护士　人，《护理执业证》

　人

1．门诊日志①有　 ②无，

正常使用①是　 ②否；

2．传染病报告登记簿①有　②无

3．抽查2008年5月至今传染病病例数　 例，迟报　 例，漏报　 例；

4．传染病报告方式①网络直报②电话报告③纸质报告卡④其它

1．重点科室消毒记录①有②无）；

2．器械消毒方式　　　　 ；

3．紫外消毒灯①有　②无，

正常使用①是　②否；

4．物表消毒方式：　　　　　　　　　　　　

1．医疗废物处置登记簿（①有②无）；

2．医疗废物分类存放 （①是②否）；

3．医疗废物及时处理 （①是②否），处置方式　　　　　　　　。

1．《医疗机构执业许可证》①有 ②无，有效期限　　　

至　　　 ；

2．医生　人，《执业医师证》　人，《助理医师证》　人；

3．护士　人，《护理执业证》

　人

1．门诊日志①有　 ②无，

正常使用①是　 ②否；

2．传染病报告登记簿①有　②无；

3．抽查2008年5月至今传染病病例数　 例，迟报　 例，漏报　 例；

4．传染病报告方式①网络直报②电话报告③纸质报告卡④其它

1．重点科室消毒记录①有②无）；

2．器械消毒方式　　　　 ；

3．紫外消毒灯①有　②无，

正常使用①是　②否；

4．物表消毒方式：　　　　　　　　　　　　

1．医疗废物处置登记簿（①有②无）；

2．医疗废物分类存放 （①是②否）；

3．医疗废物及时处理 （①是②否），处置方式　　　　　　　　。