被调查单位签字：
调查人员签字：
jk7 水质理化检测督查表
被调查单位：
市州
县（区）疾病预防控制中心 调查日期：
月
日
一、地震灾后水质检测情况
1.震后选择多少个水源进行检测
2.每个水源检测多少份次
3.是否检测以下项目：
感官指标 ①是 ②否
浑浊度 ①是 ②否
pH ①是（现场检测 实验室检测 ） ②否
余氯 ①是（ 现场检测 实验室检测 ） ②否
氟化物 ①是 ②否
氨氮 ①是 ②否
硝酸盐 ①是 ②否
氰化物 ①是 ②否
挥发酚 ①是 ②否
砷 ①是 ②否
六价铬 ①是 ②否
铅 ①是 ②否
共检测多少项
4．震后重点水源检测频率
浑浊度是否每日检测 ①是 ②否
pH是否每日检测 ①是 ②否
游离余氯是否每日检测 ①是 ②否
5.以上项目的检测是否按《生活饮用水标准检验方法》GB/T5750-2006执行
①是 ②否 哪些项目
6.评价是否按GB/T5749-2006《
生活饮用水卫生标准》表4执行
①是 ②否
7.合格的份数
不合格的份数
8.不合格的原因
①震前不合格
②震后各种污染引起的不合格 （生物污染、化学污染、物理污染）
9.超标项目如何处理：
①复检 ②上报上级部门 ③水源处理 ④另找水源
10. 标准品的来源 ①自配 ②购买国家标准物质
11.水样保存时间和方法是否按国标要求执行 ①是 ②否
二、采样记录
1.采样方法：是否按国标《生活饮用水标准检验方法》GB/T5750-2006要求进行采样
采样容器 ①塑料容器 ②玻璃容器 ③两者都用
保存措施 ①不加任何试剂
②加酸
③加碱
2.有无采样时间记录 ①有 ②无
3.有无采样地点记录 ①有 ②无
4.有无采样人员签名 ①有 ②无
三、检验检测记录
检验检测记录有无以下内容
1.样品名称 ①有 ②无
2.检测项目 ①有 ②无
3.检测日期 ①有 ②无
4.检测环境 ①有 ②无
5.是否按要求的时限检测 ①是 ②否
6.检测方法 ①有 ②无
7.仪器型号 ①有 ②无
8.检测结果 ①有 ②无
9.检测人员 ①有 ②无
被调查单位签字：
调查人员签字：
jk8 受灾人员集中安置点、避灾聚集场所、临时医疗点人群调查表
被调查单位：
市
县
乡
村 调查日期：
月
日
1、自地震以来有无出现过发热、咳嗽、胸痛 （调查10人）
① 有
人 ② 无
2、自地震以来有无出现过腹痛、腹泻、呕吐 （调查10人）
①有
人 ② 无
3、每天有无人员来询问疾病情况
①有 ② 无
4、有无人员来安置点、聚集地进行环境消毒
①有
次/ 日 或
日/次 ② 无
5、临时厕所、垃圾堆集点有无人员进行定期消毒处理
①有 ② 无
6、饮用水为集中式还是分散式供水（井水、窖水、泉水、沟塘水）
①集中式 ②
7、分散式供水点周围30米范围内有无厕所、畜禽圈、垃圾堆
①有 ②无
8、分散式供水点有无人员来定期取水检测和消毒
①有 ②无
9、有无发现和食用来源不明的食品及原料
①有 ②无
10、是否经常饮用未经煮沸过的饮用水
①是 ②否
11、有无接受或看过灾后防病知识宣传品（单）
①有 ②无
12、是以何种方式获得防病宣传知识的
13、看到的宣传品来自哪个部门或单位
①国家级（卫生部、中国疾控中心、其他） ②省级（省卫生厅、省疾控中心、省宣教所）③ 市级（市卫生局、 市疾控中心、其他） ④县级（县卫生局、县疾控中心、其他）
被调查单位签字：
调查人员签字：
附件2：
灾区卫生监督执法督导检查表（fj1-5）
Fj1 灾区食品卫生监督检查表
单位名称
| 持证情况
| 采购索证
| 冷藏设施
| “三防设施”
| 餐具消毒
| 食品贮存
| 对援助食品的监督检查情况
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许可证
| 健康证
| 有
| 无
| 有
| 无
| 完善
| 不完善
| 消毒
| 未消毒
| 规范
| 不规范
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