户口所在地：请详细填写孕产妇/婚检妇女的户口所在地址，具体到门牌号。
工作单位：请填写孕产妇/婚检妇女的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写“无”。
联系电话：请填写孕产妇/婚检妇女的联系方式。
孕产妇/妇女属于：请在相应的类别前划“√”，用于标识孕产妇/妇女现住地址与医疗助产机构所在辖区的关系。
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期：被确认感染艾滋病病毒的时期。若选择其他，请具体说明。
确认艾滋病病毒感染具体时间：尽可能填写孕产妇/妇女被确认感染艾滋病病毒的具体时间。月份不详时，填写“07”月。
最可能的艾滋病病毒感染途径：根据艾滋病病毒感染孕产妇/妇女的高危行为和危险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。
注射毒品：包括静脉或肌肉等注射毒品，特别是有过共用注射器经历的，不包括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、粘膜的吸毒方式。
性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。
采血（浆）：指献血/血浆等。
输血/血制品：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。
母婴传播：指感染孕产妇/妇女的母亲感染艾滋病病毒，感染孕产妇/妇女在母亲妊娠、分娩、母乳喂养等过程中被感染。
职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤传播。
不 详：指感染途径无法判断。
其 他：上述未列举，但可能造成艾滋病病毒传播的接触史。如在此选项前划“√”，应在后面空白处进行说明。
相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
与HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。
多 性 伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。
商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。
注射吸毒：同前所述。
有偿采供血：指有偿地献（供）血或血浆。
输血或使用血制品：同前所述。
纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。
意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。
职业暴露：同前所述。
医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作和各类手术）而受到感染。
三、丈夫/性伴情况
姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超过1人，可另附该张表格上报。
出生日期：请尽可能填写丈夫或性伴的出生日期。如确实无法获得，请填写实足年龄。
民 族：请在相应的民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。具体说明同前。
职 业：请在相应职业前划“√”。
HIV检测情况：请在相应选项前划“√”。选择不详或未检测者跳到“相关危险行为（多选）”处。尽可能填写其确认感染时间，具体说明同前。
最可能的艾滋病病毒感染途径：请在相应感染途径前划“√”。具体说明同前。其中，
异性传播：指通过与异性之间的性接触传播。
同性传播：指通过与同性之间的性接触传播。
相关危险行为：多选，请在相应选项前划“√”。具体说明同前。
多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性/同性性伴。
同性性行为：指与同性之间的性行为。
四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：请根据本次接受服务的时期，在相应选项前划“√”。若婚前检查的妇女怀孕，则按孕妇登记，在“孕期”选项前划“√”。
艾滋病检测前咨询情况：请在相应选项前划“√”。
艾滋病检测后咨询情况：请在相应选项前划“√”。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
婚检妇女完成本登记卡即结案。
表2-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡
姓 名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇的姓名，与表2-Ⅰ的姓名一致。
身份证号：与表2-Ⅰ的身份证号一致。
一、本次妊娠及孕产期保健情况
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。
预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。
初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。
妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择其他请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。
妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
孕产期异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗保健机构诊断。若选择其他，请具体说明。
早 产：指妊娠满28周至不满37足周（196-258日）间分娩者。
中重度贫血：指妊娠期红细胞计数RBC ＜ 3.0×10
12/L，血红蛋白Hb ＜ 90 g/L的贫血。
妊娠高血压疾病：指妇女妊娠期特有，以血压升高为主要特征的一组疾病。
胎膜早破：指在临产前胎膜破裂。临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
滞 产：指总产程超过24小时。总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的过程。
产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
妊娠合并糖尿病：指妊娠前已有糖尿病以及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。
妊娠合并心脏病：妊娠前或妊娠后才发现患有心脏病。
妊娠梅毒：妊娠前或妊娠期间感染梅毒。
分娩方式：请在相应选项前划“√”。阴道产指从阴道分娩；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产及临产以后的剖宫产。
分娩时间：指胎儿娩出的时间。阴道产填写总产程。孕周以及总产程的计算同前所述。
分娩地点：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
产科操作：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
会阴裂伤：请在相应选项前划“√”。Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤、粘膜、阴唇系带、前庭粘膜与阴道粘膜等撕裂，未累及肌层和筋膜；Ⅱ度裂伤指皮肤、粘膜及肌肉（会阴深、浅横机、肛提肌）与筋膜裂伤，但肛门括约肌是完整的；Ⅲ度裂伤指除皮肤、粘膜、会阴体撕裂外，还包括肛门括约肌完全裂伤，甚至阴道直肠隔及部分直肠壁裂伤。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。
以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息，可另附该表上报。
围产儿转归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。早产儿指，胎龄 ＜ 37周（＜259天）的新生儿；低出生体重儿指，出生时的体重 ＜ 2500克；围产期肺炎，包括胎儿期和围产期的肺炎，可在宫内感染，也可能为产时吸入由胎粪及病原体污染的羊水而感染。新生儿窒息指，新生儿娩出后，1分钟内仅有心跳，未建立起正规呼吸运动者；出生缺陷指，各种原因引起的胎儿发育异常，包括形态结构和功能的异常，若有并请填写具体出生缺陷诊断；若选择其他，请详细说明。
随访情况：请根据孕期随访次数填写相应的数字。如果没有随访，请填写“00”或“0”。
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况
