母亲编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
儿童编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□-□
表2-Ⅲ、甘肃省艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
市（州）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
母亲姓名：
身份证号： .
儿童姓名：
性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
现住址（详填）：
乡（镇、街道）
村
（门牌号）； 联系电话（非必填）：
随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名：
一、感染妇女情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因
、 不详
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因
，转介机构
（四）避孕情况： 未避孕、 不详
避孕，避孕方法（可多选）： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 不详、 其他
开始应用避孕方法时间： 年 月
二、儿童情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因
，死亡时间： 年 月 日
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因1
，转介机构1
转介原因2
，转介机构2
（四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中 上
身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 上
身长别体重评价： 下 中 上
（五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他
（六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加
（七）疾病情况（多选）： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、
佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他
（八）相关症状（多选）： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、
全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、
其他
（九）预防接种情况：
卡介苗： 未接种、 接种、 不详
乙型肝炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详
脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3剂）、 不详
麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详
百白破混合制剂： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详
其他： 未接种、 接种，
、 不详
（十）HIV检测： 未检测（跳至13、应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）
已检测，检测时间： 年 月 日
（十一）HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他
（十二）HIV检测方法（多选）： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确证试验、 不详、
其他
（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：
未应用、 应用，开始时间： 年 月 日
是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 日，
停止原因________________________
（十四）备注（非必填）：
报告单位（盖章）：
报告医生：
联系电话：
填报日期： 年 月 日
三、甘肃省艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明
（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。
（四）编 号：
第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；
第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；
第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。
每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。
（五）省（区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。
表2-Ⅰ 甘肃省艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡
一、基本情况
姓 名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上的姓名一致。
身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。如果确实无法获得身份证号，则：
前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；
第7-10位填写出生年份；
第11-12位填写出生月份；
第13-14位填写出生日期；
第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。
出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。
民 族：请在相应民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肆业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写“大学或大专”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。
职 业：请在相应职业前划“√”。
婚姻状况：请填写本次接受预防艾滋病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没有离异或丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居：未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶：配偶去世未再婚。
孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。
现 住 址：请详细填写孕产妇/婚检妇女现居住地址，具体到门牌号。
