姓名：　　　　　　　　　　　　　　 　身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况

本次妊娠末次月经时间：　　　　　 年　　 月　　 日，预产期：　　　　　 年　　 月　　 日，初检孕周：　　 周

妊娠结局：　分娩、　自然流产、　人工终止妊娠，终止妊娠孕周：　　 周、　其他　　　　　　　　

是否失访：　未失访、　已失访，失访时期：　　　孕周或产后　 周

孕产期异常情况（多选）：　未发生、　早产、　中重度贫血、　妊娠高血压疾病、　胎膜早破、　滞产、　产后出血、

　　　　　妊娠合并糖尿病、　妊娠合并心脏病、　妊娠合并肝病、　妊娠梅毒、　其他　　　　　　　　　　

分娩方式：　阴道产、　择期剖宫产、　急诊剖宫产、　不详

分娩时间：　　　　　 年　　 月　　 日　　 时　　 分，　　 孕周＋　天，总产程　　 小时　　 分

分娩地点：　市级及以上级助产机构、　县（区）级助产机构、　乡（街道）级助产机构、　家中、　其他　　　　　　

产科操作（多选）：　无、　侧切、　人工破膜、　胎吸或产钳、　宫内头皮监测、　不详、　其他　　　　　　　　　

会阴裂伤：　无、　Ⅰ度裂伤、　Ⅱ度裂伤、　Ⅲ度裂伤

分娩胎数：　单胎、　双胎、　三胎、　其他　　　　　　　　　　 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）

孕产妇结局：　存活、　死亡，死亡原因　　　　　　　　　　　　　　　　、　不详

围产儿转归：　活产、　死胎、　死产、　七天内死亡、　不详；

围产儿异常情况（多选）：　无、　早产或低出生体重、　围产期肺炎、　新生儿窒息、　出生缺陷　　　 、　其他　　

随访情况：孕期随访　　 次

二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：　用药、　　未用药（跳至“三、孕产妇相关检测情况”）

开始用药时间：　孕期，　　 孕周、　　产时、　　产后

　　孕期：　未用药、　用药，用药方案：　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　，漏服情况：　未漏服、　漏服　　　　 次

　　产时：　未用药、　用药，用药方案：　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　，漏服情况：　未漏服、　漏服　　次

产后：　未用药、　用药，用药方案：　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　，漏服情况：　未漏服、　漏服　　　次

停止用药情况：　未停药、　已停药，停药时间：　孕期，　　 孕周、　　　产时、　　 产后　天

三、孕产妇相关检测情况：　进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、　未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）

　　 相关检测

　 检测孕周/时间

检测结果

　　 孕周

检测结果

　　 孕周

检测结果

孕晚期　　 孕周/　产时

检测结果

产后　 周

白细胞计数（´ 10⁹/L）

总淋巴细胞计数（´ 10⁹/L）

血小板计数（´ 10⁹/L）

血红蛋白（g/L）

血糖（mmol/L）

谷丙转氨酶（ALT）（u/L）

谷草转氨酶（AST）（u/L）

总胆红素（T.BIL）（μmol/L）

血肌酐（μmol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4细胞计数（个/mm³）

CD8细胞计数（个/mm³）

病毒载量（拷贝/ mL）

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梅　　 毒

　未检测、　　检测，检测时间：　　 孕周　

检测方法：　梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TPPA）、　快速血浆反应素试验（RPR）、　其他

TPPA检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

RPR 检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

　滴度：　未检测、　1：8以下、　1：8～1：64、　1：64～1：128、　1：128～1：256、　1：256以上

其他检测结果：　　阴性、　阳性、　不确定、　不详

乙肝

表面抗原（HBsAg）

　未检测、　 检测，检测时间：　　 孕周　检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

e抗原（HBeAg）

　未检测、　 检测，检测时间：　　 孕周　检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

丙肝

HCV-IgG

　未检测、　 检测，检测时间：　　 孕周　检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

HCV-IgM

　未检测、　 检测，检测时间：　　 孕周　检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详

四、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）

姓名：　　　　　　　　　　　　　　性别：　男、　女　　　　出生日期：　　　　　 年　　 月　　 日

出生体重：　　　　　 克　　　出生身长：　　　.　厘米　　　随访情况：　随访中、　已失访

存活情况：　存活、　 死亡，死亡原因　　　　　　　　　　 ，死亡时间：　　　　　 年　　 月　　 日

预防接种情况：　未接种、　　乙型肝炎疫苗第一针、　　卡介苗、　　不详

五、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：　用药、　未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）

开始用药时间：　　　　　 年　　 月　　 日，停止用药时间：　　　　　 年　　 月　　 日

用药方案：　　　　＋　　　　＋　　　　，漏服情况：　未漏服、　漏服　　　次

报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　报告医生：　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　 年　　 月　　 日

备注（非必填）：