填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
表1-Ⅲ 甘肃省预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由县级妇幼保健机构填写）
县（市、区）妇幼保健院
年
月
编号
| 项 目
| 人数
| 指标说明
|
22.
| 非住院分娩
| 非住院分娩产妇数
| | 由三级保健网络常规上报数据获得。
|
23.
| 孕期接受艾滋病咨询产妇数
| | 在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数，以“围产保健手册”记录为依据。
|
24.
| 孕期接受HIV抗体检测产妇数
| | 在孕期接受过HIV抗体检测的产妇人数，以“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”为依据。
|
25.
| 仅产时接受HIV抗体检测产妇数
| | 在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测的产妇人数，依据“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。
|
26.
| 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
| | 在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测，且结果阳性的产妇人数。
|
27.
| HIV抗体阳性产妇数
| | 指非住院分娩的所有HIV抗
|
28.
| | | | 体阳性产妇人数。
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29.
| 非住院分娩活产数
| | 指非住院分娩的所有活产数。
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30.
| HIV抗体阳性产妇所娩活产数
| | 指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇所娩活产数。
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31.
| 辖区产妇总数
| | 由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。
|
32.
| 辖区活产总数
| | 由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。
|
填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表2-Ⅰ、甘肃省艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）
市（州）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市、 外省、 港澳台、 外籍 （国家）
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二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他
确认艾滋病病毒感染时间： 年 月
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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三、丈夫/性伴情况
姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测，结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月、 不详
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后
艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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