注：食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。
调查单位（盖章）：
调 查 人： 调查日期： 年 月 日
表6
疑似克山病病例登记及临床诊断核实表
_______省_______县（市、区）________乡（镇）__________村（震前家庭地址）
一、疑似病例登记
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.震后居住地：
省
县（市、区）
乡（镇）
村
6.本地生：是/否
7.由何地来（地址）：
省
县（市、区）
乡（镇）
村
8.何时来本地
年
注：问题6、7、8均指地震前原居住地或搬迁情况
二、病例核实诊断
1.既往病史：
克山病 有□ 无□ 克山病类型
患病时间
年
月 地点
其它心血管疾病 有□ 无□ 疾病名称
患病时间
年
月
2．家属克山病史：
注：家属克山病史的家属是指患者的直系血亲和三代内旁系血亲，本栏填写所有患克山病家属姓名及亲属关系。
三、临床表现
1.心脏增大： X线检查 有□ 无□ ， 超声心动检查 有□ 无□
2.听诊奔马律： 有□ 无□
3.多发性室早 有□ 无□，心房纤颤 有□ 无□，阵发性室性或室上性心动过速 有□ 无□
4.心电图异常改变 有□ 无□， 心肌酶谱改变 有□ 无□
四、诊断
克山病：是□ 否□ 可疑□
克山病
型，心功能
级
核实诊断人：
日期：
年
月
日
表7
克山病调查点地震前后居民食宿变化调查表
一、基本情况
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.户主姓名：
5.现住址：
省
县（市、区）
乡（镇）
村
临时集中安居点 是□ 否□ 临时集中安居点人数
人
6.震后住房：
①帐篷： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
②活动板房： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
③木板房： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
④新建砖瓦房： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
⑤原住房： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
⑥其他： 自
月
日起 室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
7.原住址：
省
县
乡
村
原住房：木板房□ 砖瓦房□ 土墙房□其他□
室内：亮□ 暗□ 干燥□ 潮湿□
二、地震前后主食产地及储存情况
主食粮种类
| 地 震 前
| 地震后1个月内
| 目 前 情 况
|
自产
| 外购来源
| 有无霉变
| 自产
| 外购来源
| 有无霉变
| 自产
| 外购来源
| 有无霉变
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大米
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| |
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面粉/面食
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苞谷/玉米
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干 粮
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其 他
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注：1、经常食用的主食品种在相应栏内划“√”，主食粮种类可多选。
2、外购来源：具体填写市场购买、政府发放、社会捐赠、其它。
3、干粮：指地震后初期由政府、社会等提供的饼干、方便面、方便米饭等干粮
三、地震前后副食摄入情况
分类
| 地 震 前
| 地震后1个月内
| 目 前 情 况
| 备注
|
1周3次及以上
| 1周1-2次
| 2周1次
| 2周
内无
一次
| 1周3次及以上
| 1周1-2次
| 2周1次
| 2周内无一次
| 1周3次及以上
| 1周1-2次
| 2周1次
| 2周
内无
一次
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肉 类
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蛋 类
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豆制品
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奶 类
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蔬 菜
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水 果
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|
其 它
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