机构名称（盖章）

地址

机构负责人

联系电话

机构类型

□ 特殊困难老人集中供养机构

□ 护养型养老服务机构

机构现有床位（张）

机构现有老人（名）

改建建筑面积

改建占地面积

改建形式

□ 利用现有养老服务机构改建

□ 利用其他闲置设施改造为养老服务机构

建筑形式

□ 楼房

□ 平房

老人房间数量

改建理由

改建内容

投资总额

（万元）

街道、乡镇财政投入金额（万元）

区县补助金额

（万元）

申请市福利金补助

金额（万元）

预计开工时间

预计完工时间

改建批准文件

街道、乡镇政府

意　　　　　见

该项目经审查，符合资助条件，并承诺遵守资助要求使用资助金。

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

区县民政局

意　　　见

该项目经审查，符合资助条件，并能按规定配备相应资金。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

市民政局

意　　见