申请单位（公章）：
单位组织机构代码：
单位法定代表人：（签章）
仪器设备协作共用联络员：
填报日期： 年 月 日
山东省省级新购大型科学仪器设备联合评议工作组制
二ＯＯ 年 月
单位地址
| | 邮 政 编 码
| |
联系人
| | 固定/移动电话
| |
仪器设备名称
| 中文
| | 型 号
| |
英文
| |
生 产
国 别
| 中文
| | 公司
厂名
| 中 文
| |
外文
| | 外 文
| |
安装地点
| |
总 价
| 币种
|
| 金额
|
| 折合人民币
| 万元
|
预算来源
| 省级部门预算内、外资金
| ￥ 万元
|
省财政专项资金
| 专项名称
| | ￥ 万元
|
其他
| ￥ 万元
|
购置理由（必要性、主要用途等）
| |
主要指标（先进性说明并附产品样本或技术说明书）
| |
同类仪器设备在本单位和省内的数量及分布运行情况
| |
本单位现有仪器设备资源共享情况
| 设备总数
（台、套）
| | 总价值
（万元）
| | 50万元以上（台、套）
| | 50万元以上
总价值（万元）
| |
入网总数
（台、套）
| | 总价值
（万元）
| | 100万元以上（台、套）
| | 100万元以上
总价值（万元）
| |
共享方案措施及绩效目标（利用率、用户范围及对外开放机时等）
| |
申请单位技术人员配套保障情 况
| |
仪器设备安装运行条 件
| |
设
备
主
机
及
附
件
清
单
| 序号
| 名称
| 型号
| 数量
| 价格
| 备注
|
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
|
| | | ￥ 万元
| |
主管部门意见：
单位公章：
年 月 日
|
联合评议专家组意见：
1、有必要购买（ ） 2、不必要购买（ ） 3、建议调整（ ）
专家组组长签字：
年 月 日
|
联合评议工作组意见：
年 月 日
|
