企业代表签字确认： 审查组长：
（企业盖章）
年 月 日 年 月 日
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附表 4-4
生产许可证必备生产设备实地核查记录
企业名称：
序号
| 场地
| 设备名称
| 设备规格、型号
| 设备编号
| 生产厂及国别
| 购置日期
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企业代表签字确认： 审查组长：
（企业盖章）
年 月 日 年 月 日
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附表 4-5
生产许可证必备生产条件实地核查记录
核查部门 核查日期 / 时间： 审查员 ：
注： 1 、判定栏说明：
该条款符合要求填“√”；不符合要求填“×”；虽有偏差但未构成不合格填“ ﹡ ”。
2 、审查记录：
按《细则》要求的条件如实填写，眼见为实具体描述，不能写“ í í í 符合要求”。
附表 4-6
内蒙古食品生产许可证实地核查过程观察记录
核查计划编号： 核查日期：
审查组长： 成员： 观察员：
企业名称
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| 申请类别
| □发证 □增项
□迁址 □其他
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申报产品
名称及单元
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| 实地核查
结 论
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实地核查
过程概况
| 审查组到达时间： 月 日 时 分
审查组工作时间： 日 时 分 至 时 分
日 时 分 至 时 分
末次会议时间： 日 时 分
抽封样品时间： 日 时 分
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审查组成员
履行职责情况
（可附页说明）
| ? 专业能力：
2 、行为规范：
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实地核查
不合格项合理性
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是否发生过影响实地核查的问题
（若有，请详述）
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对实地核查
结论的意见
| □ 同意
□ 不同意（请详细说明）
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其他需要
说明的情况
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注 ： 1 、此表由 各盟市局 观察员填写，每个企业一份，应准确、真实。
附表 5
生产许可证申请材料应附照片
（ 20 张以上）
一、生产环境
1 、生产企业的外观照片（近景和远景）：用以确定该企业所处的位置及周边环境。
2 、厂区道路硬化照片：用以确定该企业的厂区道路硬化及卫生条件。
二、生产场所：
1 、空气净化系统照片（细则中有要求的提供）。
2 、生产车间布局照片（特别强调生、熟分开）。
3 、车间地面及操作台案照片：体现易于清洗、消毒等。
4 、更衣室与车间的入口处。
5 、防蝇、防虫、防鼠、防尘和洗手消毒设施。
6 、厕所外门不得与清洁作业区、准清洁作业区的门窗相对。
7 、二次更衣、洗手消毒设施（细则中有要求的提供）。
8 、原辅料库、成品库。
三、必备的生产设备：主要体现细则中要求的各种生产设备。
四、必备的出厂检验设备及无菌室（或超净工作台）的布局：主要体现细则中要求的各种检验设备。
五、本次核查组成员、观察员首、末次会议照片；企业代表参加会议的照片。
上述所有照片需刻录成光盘与材料一同上报。
注：照片尺寸为 6 寸， A4 纸上每张贴 2 张照片，照片下方纸的空白处用打印机打印文字注明所拍照片内容。
附表 6-1
符合食品发证条件企业情况汇总表
填报单位（盖章）：××盟（市）质量技术监督局 企业数： 填报日期 ： ××××年××月××日
序号
| 企业名称
| 企业法人或负责人
| 企业代码
| 产品名称 （ 范围 ） 及商标
| 产品类别编号
| 企业注册地址 （ 营业执照地址 ）
| 生产场点地址 （ 卫生许可证地址 ）
| 出厂检验方式
| 一般不合格项数目
| 受理申请部门
| 审查组负责人
| 经济性质
| 企业人数
| 设计能力 （ 吨 ）
| 年产量 （ 吨 ）
| 合格等级
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1
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2
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3
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4
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