煤矿名称

联系人及电话

拟开工日期

建设地址

煤矿项目开工提供的资料

1

煤炭建设项目核准批复文件

9

矿长资格证和矿长安全资格证

2

煤矿初步设计（开采方案）批复文件

10

项目建设单位与施工单位分别设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复印件）；

3

煤矿安全设施设计及批复文件

11

建设项目主要管理人员、专业技术人员姓名、专业、职务（或职称）、工作简历

4

采矿许可证（复印件）

12

煤与瓦斯突出矿井应提交防突机构设置、防突管理人员、防突管理制度及相关仪器、仪表配备情况等

5

*项目施工和监理单位资质证书（复印件）

13

特种作业人员的配置情况等

6

*项目施工单位安全生产许可证

14

7

*项目中标文件

15

8

*工程质量监督手续

16

申请备案编号

受理备案编号

申请备案时间

受理备案时间

省煤炭管理局或市（州地）煤炭部门备案意见：

单位盖章

年　月　日