时 间

　　年　　月　　日　　时　　分

地 点

当事人姓名

性别

驾驶证号码

现住址

联系电话

保险凭证号

车型

车辆牌号

甲方

乙方

事故经过：甲方由　　 向　　 行驶；乙方由　　向　　行驶。甲方车辆　　　　　 与乙方车辆　　　　　 接触，造成　　　　　　　　　　　　 。

当事人责任：经现场确认，甲方有事故责任确认方法中第　 条第　 项过错行为，应承担　　 责任；乙方有事故责任确认方法中第　 条第　 项过错行为，应承担　　　　责任。　　方无过错行为，不承担事故责任。

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。当事人签字： 甲方：　　　　　　　　　　 乙方：　　　　　　　　　　

损害赔偿：当事人不需向保险公司索赔的，双方自行确定赔偿协议如下：由　　 方赔偿　　 方人民币　　仟　 佰　 拾　 元 （￥.　　　　 ）

当事人签字： 甲方：　　　　　　　　　　 乙方：　　　　　　　　　

当事人需向保险公司索赔的，须立即向投保的保险公司报案，在保险公司定损后当事人根据事故责任和定损结果完成损害赔偿处理，并签署《天津市保险行业自行协商处理轻微车损道路交通事故赔偿凭证》。