1、姓名：

2、拼音：

3、性别：□男　□女

4、职务（中文）：

5、Position（英文）：

6、单位（中文）：

7、Company（英文）：

8、单位地址（中文）：

邮编：

9、Address of Company（英文）：

10、单位电话：

11、单位传真：

12、Email：

13、手机：

14、持护照种类：　 □公务　　　 □因公普通　　　　 □因私

15、护照上的出生年月日：

16、护照上的出生地：

17、护照上的身份证号：

18、护照号：

19、是否申请过美国签证：

□是 □否

最近一次申请美国签证时：

□成功获得签证　□被拒签

20、如最后一次被拒签，是哪种类型的拒签

□Received（表示拒签）□G（表示临时性拒签）

（请如实填写，以便协助预约面试）

如最后一次成功获得签证，签证有效期至：

　　年　 月　 日

21、如持因私护照，是否需要我单位协助打电话预约面试：　□是　　□否

注：

1、　以上信息用于办理邀请函和协助申请签证，请如实、详细、认真填写。

2、　所有申请者个人资料，都将被保密。

3、　护照有效期必须比本人预计离开美国的日期多至少6个月，如果护照尚未办好，请先填写其它信息，待护照办好后，将护照号码补交。

4、　有关美国签证的详细信息，请查www.usembassy-china.org.cn

5、　请将此表于2008年3月15日前传真或EMAIL至省外经贸厅外贸处：

地　址：南京市北京东路29号　邮　编：210008

联系人：黄楹 电话：025-57710071　传真：025-57710084邮　箱：huangying@jsdoftec.gov.cn