姓名（中文）

拼 音

性 别

职务或职称

护照号

护照类型

电话

手机

传真

出生日期

年　月　 日

出生地（省市）

派出单位

中文：

英文：

单位地址

中文：

邮编

英文：

上级主管

单 位

名称：

邮编

地址：

家庭住址

中文：

电话

英文：

邮编

亲 属

姓名

出生年月日

出生地（省市）

爱 人

子（女）

父亲

母亲

单位意见

（单位盖章）　

　　　　　　　　　　　　　　　负责人签字：

请将此表于2008年4月25日前传真至江苏省外经贸厅　 本表格复印有效。

　　联系人：陈庆伟（外贸处）　　朱宝荣（技服处）

　　传　真：025-57710076　　　57710108

E-MAIL： chenqingwei@jsdoftec.gov.cn