《企业营业执照》注册号：
《兽药生产许可证》证号：
法人代表：
填表联系人：
通讯地址（邮编） ：
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邮箱：
填表日期 年 月 日
申报表填写说明与证明材料清单
1.填写内容应真实、准确，不得弄虚作假。
2.《申请表》由封面、表1、表2及相应的证明材料组成，由申请人填写，如表中空格不够，可另附页。
3.优质兽药申报表仅限于一个品种的一个含量规格填写一张表。
4.《申请表》封面必须加盖申请企业公章。
5.申请企业名称、公章与相关管理部门核发的证、执照等名称相一致。
6.评定意见栏由相应的审核、评定部门填写。
7.证明材料（复印件）清单：
（1）《兽药GMP证书》
（2）《企业营业执照》
（3）《兽药生产许可证》
（4）在用产品标签、说明书
（5）新兽药证书
（6）企业产品或企业注册商标
（7）企业获国家/省级奖项、科技成果奖项及专利证书
（8）科研立项证明
（9）2007年税收证明
（10）公益、捐助等活动证明
（11）其他相关材料
申请“2008年山东省优质兽药”基本情况
企业名称
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生产地址
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兽药名称
（通用名及商品名）
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| 含量规格
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产品批准文号
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| 产品标签说明书是否规范（在□内划√）
| 是□ 否□
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2006年产品销售额
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| 2005年-2007年有无不良记录（在□内划√）
| 是□ 无□
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2007年产品销售额
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| 2005年-2007年产品有无质量通报（在□内划√）
| 是□ 无□
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新兽药类别
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| 新兽药证书号
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产品科技成果获奖情况（时间及证书号）
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产品专利获得情况（时间及证书号）
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2006-2007年产品出口量、出口额、出口地情况
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备注
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