附件3：
太湖流域重点工业行业
提标工程项目环境绩效评估报告
项目单位：
（盖章）
项目名称：
法定代表人：
（签章）
单位地址：
邮政编码：
联系电话：
评价日期：
年
月
日
江 苏 省 环 境 保 护 厅
二○○八年制
填 报 说 明
1、项目申报单位应在申请以奖代补项目前完成项目绩效评估报告，经项目所在地同级环保行政主管部门审核并签署意见，随“以奖代补”项目申请一并报送。
2、“项目实施背景”重点阐述项目对周边环境的影响以及限期治理要求等。
3、“污染物排放浓度”监测需委托环保部门所属的环境监测站监测，“验收监测浓度”数据必须与竣工验收报告相一致；“正常运转监测浓度”监测数据，如竣工验收报告没有的，需附监测报告。
4、“污染物削减量”计算方法：项目实施前污染物排放量（即项目实施前年实际处理能力×各类污染物正常运行监测浓度）-项目实施后污染物排放量（即项目实施后年实际处理能力×各类污染物正常运行监测浓度）。
5、表中所有空项都需如实填写，确无此项的，请在该栏中填“/”。本表及有关申报材料按A4纸张尺寸印制，同时提交书面和软盘（电子版为Word格式）两种形式。
6、本表格式不得随意变动。如有本表未涉及的事项，请另用文字说明，并作为附页附在本表之后。
7、表四由项目所在地同级环保行政主管部门填写，其余由项目申报单位填写。
一、 项目基本情况
项目名称
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建设地点
| | 项目负责人
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项目设计单位及资质
| | 关键技术提供单位
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项目施工单位及资质
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| 项目起止时间
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项目实施背景
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主要治理技术和工艺方案
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主要建设内容、规模
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