注：此表由组织现场检查验收的食品药品监督管理部门留存
附件2
植（介）入医疗器械经营企业现场核查情况评定表
被核查企业名称：
现场核查日期：
年
月
日
□首次 □再次 现场核查情况：
检查项目
| 1.1
| 1.2
| 1.3
| 1.4
| 1.5
| 1.6
| 1.7
| 2.1
| 2.2
| 2.3
| 2.4
|
符合 √
不符合 X
|
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|
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|
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|
|
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检查项目
| 2.5
| 2.6
| 2.7
| 2.8
| 2.9
| 2.10
| 2.11
| 2.12
| 2.13
| 2.14
| 2.15
|
符合 √
不符合 X
|
|
|
|
|
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|
检查项目
| 2.16
| 2.17
| 2.18
| 3.1
| 3.2
| 3.3
| 3.4
| 3.5
| 3.6
| 3.7
| 3.8
|
符合 √
不符合 X
|
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|
|
|
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检查项目
| 3.9
| 3.10
| 3.11
| 3.12
| 3.13
| 3.14
| 3.15
| 3.16
| 3.17
| 3.18
| 3.19
|
符合 √
不符合 X
|
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核查结论：□合格 □限期整改 □整改后合格 □整改后不合格
核查员签名：
执法证件号：
执法证件号：
执法证件号：
被核查企业对核查结论真实性和核查过程的意见：
□以上内容与事实一致。核查过程符合核查程序。
□其它（请另附纸张详细写明）
被检查企业法定代表人签名：
年 月 日 （盖章）
附件3
植（介）入医疗器械购进记录表
| 日期 | 产品名称 | 型号规格 | 材料名称（代号） | 批号 （系列号） | 单位 | 数量 | 灭菌批号 | 制造商 | 注册证号 | 供应商 | 数量 | 经手人 签字 |
| 月 | 日 |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
