15．在戒烟大赛前，你吸烟多少年了？
年
16．你现在的吸烟情况怎样？ □
1）完全戒烟 （结束调查） 2）仍旧吸，吸烟量比以前少
3）仍旧吸，跟以前一样 4）仍旧吸，吸烟量比以前多
17．你戒烟失败最重要的原因是什么？ □
1）缺乏支持 2）缺少戒烟的信息
3）紧张时吸烟 4）体重增加
5）喝酒时吸烟 6）周围有人吸烟
7）有戒断症状（紧张、头痛、焦虑、注意力不集中等）
）宣传吸烟的广告牌有吸引力奖金的并即时8）烟草广告 9）其他，请注明
调查员：
填表日期：□□□□年□□月□□日
2008年中国戒烟大赛半年随访表（医务人员）
编号：□□□□□□
1．城市：
省
市（县）
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□
1）医院工作人员 2）疾控工作人员
3）医学院校学生 4）卫生行政机构人员
5）其他，请注明
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中
4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．出生日期：□□□□年□□月
7．婚姻：□
1）已婚或同居 2）单身 3）分居或离婚 4）丧偶
8．你是从哪里得到戒烟大赛信息的？（是＝1，否＝0）
1）广播或电视 □
2）报纸或杂志 □
3）宣传海报 □
4）家庭成员 □
5）朋友或同事 □
6）医务人员 □
7）疾控机构 □
8）网站 □
9）其他，请注明
□
9．你参加戒烟大赛的原因是什么？（是＝1，否＝0）
1）通过竞赛可能获奖 □
2）治疗疾病 □
3）预防疾病 □
4）怀孕 □
5）经济原因 □
6）为了孩子 □
7）吸烟不清洁 □
