|
5）办事人员和有关人员 6）专业技术人员 7）军人
8）其他劳动者 9）在校学生 10）未就业
11）离退休人员 12）其他，请注明
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中
4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．出生日期：□□□□年□□月
7．婚姻：□
1）已婚或同居 2）单身 3）分居或离婚 4）丧偶
8．你是从哪里得到戒烟大赛信息的？（是＝1，否＝0）
1）广播或电视 □
2）报纸或杂志 □
3）宣传海报 □
4）家庭成员 □
5）朋友或同事 □
6）医务人员 □
7）疾控机构 □
8）网站 □
9）其他，请注明 □
9．你参加戒烟大赛的原因是什么？（是＝1，否＝0）
1）通过大赛可能获奖 □
2）治疗疾病 □
3）预防疾病 □
4）怀孕 □
5）经济原因 □
6）为了孩子 □
7）吸烟不清洁 □
8）其他人劝阻或施压 □
9）其他，请注明 □
10．在大赛期间你的家人、朋友、同事等是否打算戒烟但没在大赛中登记？□
1）是 2）否
11．在大赛期间，你戒烟时是否得到过支持？（是＝1，否＝0）
1）家人的支持 □
2）朋友或同事的支持 □
3）医务人员的支持 □
4）戒烟热线的支持 □
5）其他人的支持 □
12．在大赛期间，你戒烟时采取过哪些措施？（是＝1，否＝0）
1）戒烟药物 □
2）找医务人员咨询 □
3）找戒烟热线咨询 □
4）其他，请注明 □
13．戒烟大赛对你决定戒烟是否有帮助？□
1）是，非常有帮助 2）是，有点帮助
3）否，没有任何帮助 4）不知道
14．在戒烟大赛前，你每天吸多少支烟？
卷烟 _支 雪茄 _支 烟斗 斗
|
